济南医疗事故律师：医疗损害赔偿案件中的归责原则问题

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医疗损害赔偿案件中的归责原则问题

    内容导读：本章对我国民法通则中三种不同归责原则进行了介绍。医疗侵权行为作为一般侵权行为，应适用过错归责原则，而与过错责任原则相对应的是“谁主张，谁举证”，由于医学的高度专业性，最高人民法院《证据规则》规定由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，这实际上确认了医疗侵权纠纷采用过错推定原则。对于认为医疗纠纷应适用无过错责任原则或公平责任原则的观点，由于相关情形司法实务中较少出现，书中并未赘述。

    重点提示：过错推定原则。、

    何谓归责，归责是对“侵权行为人应当基于何种理由对自己的行为承担责任”这一法律责任的基本问题作出的解答。也即是说，归责是行为人因其行为和物件致使他人损害的事实发生后，应依据何种根据使其负责，即法律应当以行为人的过错还是应以已发生的损害结果为价值判断标准，抑或以公平考虑等行为价值判断标准，而使行为人承担侵权责任。

    在我国民法通则中，规定了三种不同的归责原则。

    1．过错责任原则。《民法通则》第一百零六条第二款规定，“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”这是过错责任原则的法律依据。对于一般侵权行为，适用过错责任原则，行为人只有在有过错的情况下才对自己行为造成的损害承担责任，如果行为人已尽到应有的注意义务，即使对他人造成损害，也不必承担责    ：任，无过错即无责任。

    2．无过错责任原则。《民法通则》第一百零六条第三款规定，“没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。”对于特殊侵权行为，行为人或责任人即使主观上没有过错也要对损害后果负责。《民法通则》具体规定了适用无过错 责3则的情形'如国家机关或者国家机关工作人员在执行职务中造成损害的、’因产品质量不合格致人损害的、从事高度危险作业造成他人损害的、污染环境造成他人损害的、饲养的动物致人损害的等。也就是说，在法定的特殊情况下，只要造成了受害人的损失，则无论责任人是否有过错，均应承担责任。

    3．公平责任原则。《民法通则》第一百三十二条规定，“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”第一百三十三条也体现了这一归责原则，该条规“无民事行为能力、现在民事行为能力人造成他人损害”的，由监护人承担民事责任。监护人尽了监护责任的，可以适当减轻他的民事责任”。在司法实践中，公平原则赋予了法官一定的自由裁量权，是司法中原则性和灵活性相结合的一项原则。    i

    医疗侵权行为应适用何种归责原则？多数观点认为，医疗侵权行为应适用过错归责原则。理由有，在《民法通则》中，医疗纠纷并未列入特殊侵权行为的范围，而作为一般侵权案件，

因此应适用过错责任原则。《医疗事故处理条例》第二条规定，“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”这条也表明过失是医疗机构及其医务人员承担赔偿责任的前提。

    与过错责任原则相对应的是“谁主张，谁举证”，即受害人在请求致害人承担民事责任时，应对致害人在实施致害行为时主观上有过错负举证责任。由于医学的高度专业性，让患者及其家属举证证明医院的过错问题无疑是很困难的。2001年通过的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规则》）解决了这一问题，其中第四条规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这实际上确认了医疗侵权纠纷采用过错推定原则。

    过错推定原则是过错责任原则的一种特殊表现形式。在适用过错推定原则时，在某些特殊场合，从损害事实的本身推定加害人的责任，受害人并不需要对加害人是否有主观过错举证，只要加害人不能证明其自身对损害的发生没有过错，就推定其有过错，应当承担赔偿责任。过错推定原则将对过错的举证责任由加害人承担，使受害人处于更有利的地位，有利于充分维护受害人的利益。由于医疗行业的特殊性，适用过错推定原则，有利于更好地维护患者的合法权益。尽管多数观点同意医疗纠纷适用过错推定原则，但对医疗纠纷的归责原则同时还存在几种不同观点。有的认为，医疗纠!，动理失；人，时}及匿过奇称行为不存认了在适}推定举证，匪定其婆证责充分维三原则，对医疗医疗纠纷应适用消费者保护法，该法对消费者权益保护采用无过错责任原则；有的认为，医疗纠纷是合同纠纷，应适用无过错责任原则；有的认为，在医患双方过错无法分清时，应适用公平责任原则，如在输血感染案例中，以公平责任来分担风险能更好的维护医院和患者的权益。

    需要注意的是，适用过错推定原则时，举证责任由医疗机构负担，但并不是说，患者就无须举证了，相反，患者还应对医疗关系的存在、损害后果等进行举证。

    案例：

    安某因患前列腺炎到被告医院就诊，该院分三次为其注射丁胺卡那。安某称被告医院医生在使用前对该药的相关情况未做任何介绍。其在第一次注射后就出现耳鸣的症状，而且随着注射次数的增加，耳鸣的症状也愈加严重。后其无意中向大夫说出耳鸣的情况，才被正在准备注射的大夫告知，丁胺卡那的毒副作用导致耳鸣，并马上停止使用该药。安某认为，被告医院在其医疗行为中末尽任何告知和注意义务，致其落下终生耳鸣的后遗症，起诉要求被告医院赔偿医疗费等损失。

被告医院辩称，现有证据无法确定安某所述的“耳鸣”存在，即使存在，那么导致耳鸣的因素很多，且鉴定结论认定这一情况与我院的医疗行为无因果关系。因此不同意尿告的诉讼请求。

诉讼中，法院委托鉴定机构就被告医院对安某所实施的医 疗行为进行鉴定。鉴定意见包括：本例使用于胺卡那治疗有适应症，没有禁忌症；由于病人未提供r1诊病历记录，故无法认定医方未履行丁胺卡那耳毒副作用的告知义务；现无法排除安某的耳鸣与丁胺卡那的使用无关，但患者是否为丁胺卡那耳毒性易感性个体，使用丁胺卡那是否会出现副作用，就目前的医疗水平还无法预知。故该鉴定机构的鉴定结论为本绸不构成医疗事故。

    另查，安某未在被告医院建立病历档案，其所提供的被告医院的病历本上，无就诊相关记录。

    法院经审理认为，在医疗机构没有建立病历档案的患者，其病历资料由患者提供。本案中，安某没有在被告医院建立病历档案，故其负有向法院及鉴定机构提交病历资料的义务。而安某未提供其在被告医院就诊期间的病历本上的记录，也未就其所述接诊医生未进行病历记录，向法庭提供充分证据。故本院认定安某未履行相应的举证义务，对鉴定机构所出具的“由于病人未提供门诊病历记录，故无法认定医方未履行丁胺卡那耳毒副作用的告知义务”分析意见予以确认。综上，并考虑鉴定在程序上并无不当之处，且听取了双方的意见、审核了双方所提交的材料，故认定该鉴定结论可以作为本案定案的依据。在鉴定机构的分析意见中，虽写明无法排除耳鸣与丁胺卡那使用无关，但也同时说明这种关联属于目前诊疗水平无法预知的范围。即被告医院对安某的治疗未侵犯其知情权，也未侵犯其生命健康权；故安某要求该院承担相应的侵权责任，无事实与法律依据，因此判决驳回安，某的诉讼请求。

    从上述案例可以看出，在实行举证责任倒置的医疗损害襞偿案件中，患者同样负有对医疗行为的存在及损害后果进穗攀，证的责任，并承担举证不能的风险。