济南医疗事故律师：审查病历资料的具体内容

（一）、审查医方是否发生拒绝治疗违规行为
包括但不限于：
（1）对急诊患者拒绝治疗的；
（2）对病重、病危患者拒绝治疗的；
（3）对其他正在住院尚未医疗终结的患者拒绝治疗的；
（4）对病情需要转院检查或转诊治疗的患者没有给予转院、转诊的。
（二）、审查诊断阶段是否发生违规行为
1、疏于履行法定注意义务违规行为
包括但不限于：
（1）影像检查、检验报告、病史书写发生就诊对象错误的；
（2）未作常规检查就得出诊断的；
（3）对常规检验已提示的异常情况未作进一步病因鉴别检查（包括其他常规检查和特殊项目检查）就得出诊断的；
（4）患者病情需要留院观察未予留院观察的；
（5）对患者病情、既往病史、家族遗传史及药物过敏史没有追问或记录就得出诊断的；
（6）对病情复杂或危重患者未按规定请示上级医生或未及时安排院内院外专家会诊的；
（7）护理人员没有按照护理规范、常规要求进行护理观察的；
（8）病理穿刺、活检组织、手术切除物未按规定置放或标记的；
（9）病史书写违反规定的；
（10）医疗机构提供的大型医疗设备不符合法定标准或安全要求的。
以上疏于履行法定注意义务在先，造成漏检、漏诊、误诊、误治的，医疗机构可被推定为医疗实体上违规。医疗实体上违规与全部或部分损害结果具有直接因果关系。
2、疏于履行法定告知义务违规行为
包括但不限于：
（1）使用有明显副作用的鉴别诊断药物而没有告知的；
（2）使用创伤性或风险性的特殊检查项目而没有告知的；
（3）使用费用昂贵的特殊检查项目而没有告知的；
（4）病情危重或恶化没有及时告知的。
以上疏于履行法定告知义务的， 均构成侵犯患方知情同意权，医疗机构可被推定为医疗程序上违规。
（三）、审查治疗阶段是否发生违规行为
1、疏于履行法定注意义务违规行为
包括但不限于：
（1）没有适应症就盲目用药的；
（2）有适应症，但同时存在禁忌、慎用症未予注意和及时调整药物仍予使用的；
（3）违反药物剂量、维持量、使用期限、输液速度、进入途径、配伍等规定的；
（4）麻醉前对病情评估不足影响手术效果的；
（5）麻醉前、麻醉期间用药不当的；
（6）硬膜外麻醉选择不当的；
（7）全身麻醉选择不当的；
（8）麻醉恢复期治疗、护理不当的；
（9）手术适应症及时机掌握不当的；
（10）清理呼吸道操作不当的；
（11）探查、切除手术违反相应手术规程的；
（12）术后拔管时机不当的。 2、疏于履行法定告知义务违规行为
包括但不限于：
（1）使用有明显副作用的治疗药物未告知的；
（2）择期手术未告知患者可选择输入自身血而予输入异体血的；
（3）未履行术前谈话、签字就施予手术的；
（4）明知医疗技术条件欠缺未建议患者及时转诊的；
（5）虽有手术指征但擅自扩大手术范围的；
（6）未用合理、经济的手段进行治疗的。
以上疏于履行法定告知义务直接侵犯患者知情同意权，造成损害结果的医疗机构不能免责。
（四）、审查其他违规行为
包括但不限于：
1、雇佣的医护人员是否具有执业资格。
2、雇佣或合作交流的外国医生是否申领临时行医证。
3、是否发生执业类别错误：
（1）医疗机构是否超出执业类别、科目许可范围；
（2）医师是否符合其执业类别；
（3）护士是否取代医生下达医嘱或改变医嘱；
（4）护士是否在手术室充当麻醉师；
（5）雇佣的护工是否取代护士的工作；
（6）雇佣的护工是否具有生活护理必须的健康证。
4、医疗机构大型医疗器械是否取得使用许可证（包括工作人员是否具有上岗证书）。
5、医疗机构自制药剂是否取得许可证。