济南医疗事故律师：发生事故后医院一定要承担责任吗

山东医疗事故律师：www.jtsglawyer.com上诉人（原审原告）：贺蕾。
　　
被上诉人（原审被告）：广东省中医院。
　　　　上诉人贺蕾因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2007）越法民一初字第27号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
　　原审法院查明，贺蕾因“低热、小腹隐痛、尿急2天”于2003年10月5日在广东省中医院急诊就诊，体查：体温37.8℃，双肺呼吸音清，双下肢轻压痛，余无异常体征。尿常规示：白血球0－2个／HP，蛋白＋＋、红血球＋＋＋＋（月经后?）；血常规示：WBC5.4×109／L，RBC4.24×lO12／L，HGBl37g／L，NE78.5%，当时诊断为：“发热查因，泌感?”。给予中药治疗3天，贺蕾用药后体温恢复正常。
　　2005年8月4日，贺蕾以“发热4天”主诉到广东省中医院门诊就诊，体查：体温38.1℃，咽充血，双扁桃体I。肿大，无脓点可见，双肺呼吸音清，无啰音。血常规示：WBC7.8×109／L，NE70.8%。广东省中医院给予化痰、消炎对症处理。同年8月5日，贺蕾以“发热5天”主诉到广东省中医院门诊就诊，体查：体温37.1℃，咽充血＋＋，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。胸片结果示：右下肺阴影，考虑炎症。经消炎对症处理后，贺蕾于次日以“发热6天，咳嗽咳痰3天”入住广东省中医院。经治疗后“右下肺炎”治愈，贺蕾于8月16日出院。但住院期间检查发现贺蕾有血尿、蛋白尿，广东省中医院嘱贺蕾出院后“继续肾科门诊复查尿常规及相关检查，以明确尿潜血原因”。
　　2005年8月25日至9月2日，贺蕾因“镜下血尿、蛋白尿半月”再次入住广东省中医院，入院西医诊断：1、血尿查因：慢性肾炎综合症?2、慢性病毒性乙型肝炎（小三阳）。相关检查：尿常规：WBC＋－，BLD3＋，PR02＋，BILl＋，URO＋－，白细胞5／UL，红细胞62／UL；免疫球蛋白定量正常；尿红细胞位相：正形RBCl0000个／ml，畸形RBC32500个／ml；FQ—HBV定量PCRl.7×1000copics／m；尿及血β2一徽球蛋白正常。经治疗后复查尿红细胞较前有所减少，广东省中医院建议行肾穿活检术以辅助诊断及指导治疗，贺蕾因处于月经期不能检查和开学上课，要求出院。广东省中医院嘱贺蕾出院后定期复诊，择日再次入院行肾穿检查。
　　2005年9月23日至30日，贺蕾因“发现镜下血尿、蛋白尿一月半”第三次入住广东省中医院，并于9月27日行肾穿刺活检术，病理诊断为局灶增生性IgA肾病，HassⅢ型Ⅲ。广东省中医院认为诊断明确，病情稳定，可出院继续治疗，嘱贺蕾到肾病专科门诊复诊，定期复查尿常规。
　　贺蕾在广东省中医院治疗共支出医疗费17358.76元，其中8253.7元已由中意人寿保险有限公司对贺蕾全额赔偿。贺蕾于2006年11月5日自购药物伊泰青及金水宝胶囊共计1082元。贺蕾提交其代理人钱传瑞于2006年8月26日在广东省中医院门诊处方清单，以证实钱传瑞以其名义为其在门诊取药共支付123.12元。
　　经广东省中医院申请和贺蕾同意，原审法院委托广州市医学会就广东省中医院对贺蕾的医疗行为是否构成医疗事故作技术鉴定。2007年6月29日，广州市医学会作出广州医鉴[2007]036号医疗事故技术鉴定书，分析认为：（一）患者于2003年10月5日因“低热、小腹隐痛、尿急2天”在医方急诊就诊时，血常规示：WBC5.4×109／L，RBC4.24×lO12／L，HGBl37g／L，NE78.5%，尿常规示：白血球0－2个／HP，蛋白＋＋、红血球＋＋＋＋。因患者当时处于月经后期，尿液检查的异常为月经血污染所致的可能性大，泌尿系统感染的依据不足；（二）患者分别于2005年8月6日至8月16日、2005年8月25日至9月2日、2005年9月23日至9月30日，先后3次在医院住院期间，医方采取的相应诊疗措施是及时和恰当的，并履行了告知义务，诊疗过程未发现违规之处；（三）IgA肾病是最常见的原发性肾小球肾炎，其发病机理尚未明了，迄今尚无治疗IgA肾病的特效措施。目前临床及实验研究均无证据显示泌尿系感染与IgA肾病的发病有关；（四）医方在患者首诊时（2003年10月5目），除进行相关检查及给予药物治疗外，应嘱患者定期复查尿常规检查，此为医方的医疗不足。结论：未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗规范、常规；无医疗过失行为；存在医疗不足；患者目前的病情与医方的医疗行为及上述医疗不足之间无因果关系，本医案不构成医疗事故。
　　经贺蕾申请，原审法院委托广东天正司法鉴定中心对贺蕾进行伤残等级鉴定及后续治疗费用鉴定，该中心伤残鉴定结论：参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，贺蕾目前肾脏疾病评定为职工工伤九级伤残，同时答复因后续治疗费用问题不属于该中心鉴定范围，对该项内容未作鉴定。
　　原审法院认为，贺蕾因发热、咽痛等症状而到广东省中医院治疗，双方形成医疗服务合同关系。广东省中医院在2005年8月4日后对贺蕾采取的治疗，是及时和正确的，双方对此无异议，并有病历等证据材料证实，对该事实予以确认。现双方争议在于2003年10月5日广东省中医院未及时告知贺蕾定期复查尿常规与贺蕾目前的IgA肾病是否存在因果关系。根据相关资料可知，IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病，是肾小球源性血尿最常见的病因；临床起病前多有感染，常为上呼吸道感染，其次为消化道、肺部和泌尿道感染；典型病例常在上呼吸道感染后数小时至2日内出现肉眼血尿；IgA肾病发病机制未明，须经肾活检方可确诊。从贺蕾的病历看，2003年10月5日其“低热、小腹隐痛、尿急2天”，尿常规示：白血球0－2个／HP，蛋白＋＋、红血球＋＋＋＋，诊断疑是泌尿系统感染待排查。因贺蕾处于月经后期，尿液检查的异常为月经血污染所致的可能性大，故贺蕾为泌尿系统感染的依据不足，且经医疗事故技术鉴定也认定广东省中医院的医疗行为不构成医疗事故，故广东省中医院未按泌尿系统感染为贺蕾治疗并无不当，不构成医疗事故。
　　至于广东省中医院在贺蕾首诊时（2003年10月5日），未嘱贺蕾定期复查尿常规检查，此为医方的医疗不足，该不足属于医疗瑕疵，今后应当加以注意。但未定期复查尿常规并不必然导致泌尿系统感染，即使由于广东省中医院未告知贺蕾定期复查尿常规导致贺蕾泌尿系统感染，但泌尿道感染只是IgA肾病的其中一种可能的症状，目前临床及实验研究均无证据显示泌尿系感染与IgA肾病的发病有关，故未医嘱贺蕾定期复查尿常规与泌尿系统感染甚至IgA肾病之间没有必然的因果关系。故广东省中医院的医疗行为不属医疗过错行为，贺蕾要求广东省中医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、伤残生活补助及精神抚慰金没有依据，不予支持。由于后续医疗费无法鉴定，对此本案不予处理。综上所述，原审法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条的规定，于2007年9月7日作出判决：驳回贺蓄要求广东省中医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、伤残生活补助费及精神抚慰金的诉讼请求。本案受理费6570元、伤残鉴定费l000元，由贺蕾负担；医疗事故鉴定费3500元，由广东省中医院负担。
　　判后，贺蕾不服，向本院提起上诉称：一、其目前所患IgA肾病与2003年10月5日的发病存在因果关系，是广东省中医院对其病情的延误确诊和治疗所致。广东省中医院当时根据其临床症状和检查结果，诊断“泌感？”是正确的，广东省中医院应当进一步采取复查措施查明是否确定为泌尿系感染以及引起泌尿系感染的原因，以便及早治疗。其泌尿系感染最可能为急性肾小球炎症所致，广东省中医院应进一步检查确诊并及早治疗，以减少肾脏损害。但由于广东省中医院的疏忽，既未查因确诊，也未通知其定期复查，虽然用药后表面症状缓解，但疾病根源泌尿系感染没有得到根治并恶化，最终发展为IgA肾病。其2003年10月5日出现的临床体征符合医学教材中所描述的IgA肾病发病前的征兆，但这只是IgA肾病起病前的表现，若能及时处理，可以减轻其肾脏损害。二、广州市医学会的医疗事故鉴定分析意见带有明显的行业保护性质，没有科学依据。2003年10月5日的尿常规检查中有两个重要指标异常即尿蛋白＋＋、红血球＋＋＋＋，尽管其当时月经干净不久，但该结果绝不能排除泌尿系感染的可能性。结合其主诉“发烧、小腹疼痛、尿急”的临床症状，泌尿系感染的可能性极大。但鉴定专家却明确排除泌尿系感染，推定为经血污染所致，该意见不应予以采信。三、其以医疗过失提起诉讼，而法院却以医疗事故进行判决不妥当。虽然医疗事故鉴定认为本案不构成医疗事故，但该鉴定结论不符合客观事实，不足采信。况且，不构成医疗事故并不等于医院没有过失，法院应根据医院的过失行为判断医院的责任程度。据此，其上诉请求：一、撤销原审判决；二、改判支持其一审中的诉讼请求，即判令广东省中医院支付其人身损害赔偿金270640.9元，包括医疗费18563.88元、住院伙食补助750元（30元×25天）、陪护费750元（30元×25天），交通费200元、伤残生活补助费219444元、精神损害抚慰金40606元，以及后续医疗费800000元，包括正常治疗费360000元（1000元／月×12个月×30年）、换肾的手续费和医疗费440000元；三、本案诉讼费、鉴定费由广东省中医院负担。
　　广东省中医院答辩称：一、贺蕾因“低热、小腹隐痛、尿急2天”为主诉首诊，尿常规示：白血球0－2个／HP，蛋白＋＋、红血球＋＋＋＋，因贺蕾当时处于月经后期，尿液检查的异常为月经血污染的可能性大，这已经医鉴会专家所肯定。同时，贺蕾经治疗后，并未因同样症状再次就医，这说明当时取得了中医中药的临床治疗效果。二、IgA肾病是以肾小球系膜增生基质增多伴IgA为主的沉积物，临床以反复发作性血尿为特点的原发性肾小球疾病。根据权威的《实用内科学》专著，本病发病机制未明，迄今为止无满意的治疗方案。现代医学研究表明，目前临床及实验研究均无证据显示泌尿系感染与IgA肾病的发病有关，医鉴会专家对此亦确认。三、本案广州市医学会的鉴定是依法进行的，鉴定结论经专家鉴定组成员一致意见通过，是客观公正的。据此，其认为贺蕾的现有病情是现有医学技术条件下还未解决的医学难题，与医方的医疗行为无因果关系，请求驳回贺蕾的全部诉讼请求。
　　对于原审法院查明的事实部分，双方均无异议，本院予以确认。
　　据贺蕾于二审庭询中陈述，2003年10月5日前其从未发现有血尿，2003年10月5日其才发现血尿，当时用了几天药就没有了。
　　本院认为，本案的争议焦点是，广东省中医院对贺蕾所实施的医疗行为中有无过错，以及广东省中医院的医疗行为与贺蕾的损害后果之间是否存在因果关系。
　　关于医疗过错，广州市医学会的鉴定结论指出，广东省中医院在贺蕾于2003年10月5日首诊时，在进行相关检查和药物治疗的同时，未嘱咐贺蕾定期复查尿常规，此为医疗不足。贺蕾于2003年10月5日首诊时，经尿常规检查显示：白血球0－2个／HP，蛋白＋＋、红血球＋＋＋＋，广东省中医院考虑泌尿系存在感染的可能，给予中药治疗。对于尿中红血球＋＋＋＋，广东省中医院虽怀疑是月经后经血污染尿液所导致，但以当时情况无法确定，确有必要嘱贺蕾定期复查尿常规，以明确血尿原因或排除其他可能疾病。由于广东省中医院未尽到合理的告知义务，本院认定广东省中医院的医疗行为存在过失。
　　关于医疗行为与损害后果之间的因果关系，贺蕾的损害后果是IgA肾病，此病是肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病，是最常见的原发性肾小球肾炎，也是肾小球源性血尿的最常见病因。IgA肾病起病前多有感染，常为上呼吸道感染，其次为消化道、肺部和泌尿道感染，典型病例常在上呼吸道感染后数小时至2日内出现肉眼血尿。IgA肾病的发病机理未明，其为原发性，目前临床及实验研究均无证据显示泌尿系感染与IgA肾病的发病有关。本案中，首先，以贺蕾首诊时的症状体征及检查结果，尚不足以确诊泌尿系感染，广东省中医院怀疑泌尿系感染病给予中药治疗，贺蕾经治疗后症状消失。贺蕾认为其泌尿系感染未得到根治而恶化，最终导致IgA肾病，没有科学根据。其次，贺蕾首诊时处于月经后期，医鉴会专家认为尿红血球＋＋＋＋为经血污染尿液所致的可能性大，符合常理判断。贺蕾自述用药几天后未再见血尿，这也符合专家的判断。贺蕾首诊至2005年8月第二次到广东省中医院就诊的近两年时间里，其未有因为泌尿系或肾脏原因就诊的记录，根据贺蕾的病情发展和诊疗过程，贺蕾首诊时为IgA肾病的可能性不大。最后，假设贺蕾首诊时确为IgA肾病这种小概率事件成立，广东省中医院未嘱其复查尿常规减小了IgA肾病被及时确诊的机会，但对于IgA肾病，迄今尚无特效的治疗措施，贺蕾近两年里无明显不适的相关症状，其于2005年确诊为IgA肾病时病情稳定，未发现有严重的并发症。综合上述分析，本院认定，贺蕾目前的IgA肾病与广东省中医院的医疗行为之间不存在因果关系。
　　综上所述，广东省中医院的医疗行为中虽有不当之处，需在今后的工作予以改进，但其医疗行为与贺蕾的损害后果之间无因果关系，贺蕾要求广东省中医院对其患IgA肾病所造成的损失承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。审查原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
　　驳回上诉，维持原判。
　　二审案件受理费6570元，由贺蕾负担。
　　本判决为终审判决。