济南医疗事故律师：疤痕子宫医院未尽注意义务，子宫破裂医院担主责

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一、简要诊疗经过

产妇朱某，女，42岁，G6P1孕38周，于2008年5月11日入住涟水县中医院待产，产前6次检查均正常，体格检查：BP160/100mmHg，发育正常，营养中等，面容红润，浮肿++。产科检查，宫高29cm，腹围100cm，估计胎儿大小3200g，胎方位LOA，胎心140次/分（详见产科入院记录）。入院诊断：G6P1孕38W待产LOA，疤痕子宫，妊娠期高血压。5月11日尿常规示：PRO+。

入院后予青霉素抗感染，硫酸镁、硝苯地平解痉降压，地塞米松10mg促进肺成熟等治疗（详见长期医嘱单、临时医嘱单），产妇血压降至最低120/80mmHg详见护理记录单），胎心127-160次/分（详见待产记录）。2009年5月14日，医生告知产妇胎儿尚小，建议再等1-2周来院分娩，有情况随诊，继用降压药（详见医患沟通备忘录）。产妇遂遵医嘱保床出院。

2009年5月17日8：00产妇因阴道流水流血返院，查血压200/120mmHg（见待产记录），检查胎心偏快，170次/分（见病程记录），诊断：子痫前期（见手术记录），9：45行硬膜外麻醉，10：05行子宫下段剖腹产术取一女婴，1800g，Apgar评分1’-3分、5’-2分、10’-0分，宣布新生儿死亡，死亡原因：1、营养不良；2、新生儿重度窒息。

11：20产妇术毕回房，导尿管不断引出血性尿液。19：10医方为产妇行腹腔探查术，术中见膀胱破裂、子宫破裂，并行子宫次全切，膀胱修补术。

二、诉辩意见

1、医疗纠纷专业律师黄双强作为产妇的代理人，在仔细审查病历材料后指出：

（1）、医方对产妇子宫破裂的高危因素认识不足。

朱某42岁，属高龄产妇，既往有剖宫产手术史，临床上已作出“疤痕子宫”的诊断其符合子宫破裂风险的高危人群，其2009年5月11日入院时距离其预产期2周（预产期2009年5月25日），又伴有妊娠期高血压，治疗上往往需住院观察并监测病情变化，2009年5月14日医方B超检查胎儿尚小，建议再等1-2周来院分娩，有情况随诊，未尽到谨慎注意义务，朱某本次妊娠前有4次流产（G₅P₁）史，病历中亦未见询问产妇多次流产原因记录，因此，医方对朱素桃的病情风险明显存在认识不足。

对此，乐杰主编、全国高等学校教材《妇产科学》第6版第230页明确指出，子宫破裂系指子宫下段或子宫体妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科严重的并发症，若未及时诊治可致胎儿及产妇死亡。有子宫破裂高危因素的产妇应于预产期提早1-2周入院监护，临床严密观察，严格掌握缩宫素及其他缩宫剂的适应症，严格剖宫产的适应症，选择术式尽量选择子宫下段横切口，有过剖宫产史宜选择剖宫产并严密观察。子宫破裂一旦确立，应立即治疗，行剖腹探查术，并给予大剂量抗生素防治感染。

（2）、产妇术前导尿管尿液清，术后出现血性尿液，子宫破裂系手术操作不当原因所致。

（3）、本例产妇子宫破口小，若及时诊断子宫破裂，可以行修补手术，而不必切除子宫。

产妇11：00结束剖宫产术后，引流大量血性尿液并逐渐增多，医方直至21：10才行剖腹探查，延误诊疗，与产妇不得不行子宫次全切之间存在因果关系。

中华医学会编《临床诊疗指南-妇产科学分册》第261页明确指出，病理性缩复环的形成、下腹压痛、胎心率的变化及血尿的出现，是先兆子宫破裂的四个重要症状。同时，上述《临床诊疗指南-妇产科学分册》进一步指出，子宫破裂的治疗应做到三早，即早诊断、早手术、早输血。手术范围根据破裂时间的长短、子宫裂口整齐与否、有无感染，以及当时当地的条件，决定行修补术、次全子宫或全子宫切除术。产妇子宫裂口约1cm，早诊断，早手术，可不必行子宫次全切。

2、医方认为，产妇住院期间不服从医院管理，要求回家观察，腹疼时又未能及时返院，从而导致子宫破裂、膀胱破裂的后果，与剖宫术无关。由于子宫及膀胱位置低无法进行修补，其子宫切除与自身疾病有关，与医疗行为无因果关系。

三、医疗事故技术鉴定结论

2010年8月31日淮安医学会出具淮安医鉴【2010】048号医疗事故技术鉴定书，分析意见：医方对高危孕妇的病情认识不足，诊断剖宫产术前子宫破裂与膀胱破裂依据不足，其损伤与剖宫产术存在因果关系，导致产妇子宫次全切及膀胱修补术”。鉴定结论：本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。

四、法院判决

2010年11月25日，涟水县人民法院作出（2009）涟民一初字第3152号民事判决，判令涟水县中医院原告朱某各项损失98128.42元。