济南医疗事故律师：如何确保病历资料的真实性——攻略：及时封存病历，保全相关证据

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案例1 2005年7月1日至9月10日期间，原告任某之父任某某曾先后五次入住被告医院，最终因抢救无效死亡。2005年11月29日下

午，被告医院发现患者2005年8月26日至9月10日的住院病历丢失，并向当地公安派出所报警，至今病历尚未找到。原告任某向法院提起诉讼，称其父在被告的治疗下病情不断加重并死亡，且未建议进行尸检；当原告要求复印封存病历时，被告却声称将患者2005年8月26日至9月10日的病历丢失。由于被告的错误导致患者死亡，给原告带来沉重的精神创伤和经济损失，故要求被告赔偿护理费3600元、住院伙食补助1420元、丧葬费14837元、死亡赔偿金78189元、精神抚慰金73202.4元。被告医院辩称，我院的诊疗过程中，未违反诊疗常规，不存在医疗过错，患者的死亡是其自身疾病发展所致，与我院的诊疗行为无因果关系。原告的请求缺乏事实和法律依据，请驳回其诉讼请求。

    法院认为，当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。被告医院保管患者的病历不力导致该病历丢失，现无法确认其医疗行为与损害后果之间的因果关系，故认定其没有证据证明自己无过错，应承担赔偿责任。原告要求赔偿护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金的诉讼请求，本院予以支持。对于赔偿数额，本院根据患者自身疾病的状况，酌定由被告医院承担全部经济损失的70%。

    案例2 2004年6月3日早晨7时左右，怀孕38周的崔某某感到腹部阵阵剧痛，来到了某医院就诊生产。产科医生检查后认为：“胎位为正常头位、胎心正常；官口未开，胎膜未破。”经崔某某同意，决定实施剖腹产手术。但在患者上手术台时医院停电了，麻醉师打开窗帘，借助自然光线做了硬膜外麻醉。直到9时多，医院来电了，医生才用B超给崔某某做术前胎心检查。这个时候，胎心已由入院时的140次／分减弱为34次／分，医生们立刻为她补了些麻药之后开始手术。

孩子从肚子里拿出来的时候，崔某某听医生说孩子在肚子里麻醉时间过长，已无法救助，第二天孩子死亡。

    崔某某身体恢复之后，认为自己的孩子死亡和子宫被切除，是医院停电之后没有及时转院、延迟了救治时间而造成的。为此，她把医院告上了法庭。i在此之前，医患双方已经当面把病历等相关资料进行了袋装封存。在法庭审理过程中，崔某某认为医院方对封存的病历袋私自拆封，并有涂改的嫌疑，于是提请法庭对此进行文检鉴定。经鉴定，封存的病历袋被打开过，其中的病历有被后来改过的痕迹。由于医患双方对病历有异议，某市医学会拒绝对此作医疗事故鉴定。在新生儿的尸检报告中，结论证明孩子是生出来以后死亡的。最终，通过法院庭审后的多次调解，医院赔偿20.6万元。

    病历资料是患者在医疗机构接受诊断、治疗、护理等过程的原始记录，是经医务人员收集、整理、加工后形成的医疗档案，它不仅是患者疾病诊治过程的全面记录，而且具有重要的法律意义。

    医疗纠纷发生后，当事人维权的关键问题之一就是证据的收集。当事人必须依法提供证据，以完成自己的举证责任。当发生医疗纠纷时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系有着重要的证明作用，且是其他任何证据所无法替代的。因此，在医患双方就医疗行为发生争议时，及时复制、封存病历资料，对于保持病历资料的真实性至关重要。在现实生活当中，很多当事人因缺乏证据保全意识，证据收集不当致使自己陷入被动局面。

  病历资料分为门（急）诊病历和住院病历。关于病历资料的保存，住院病历由医疗机构保存；门（急）诊病历，医疗机构建有门（急）诊病历档案的，由医疗机构负责保管，没有建立的，由患者自行保管。在前述案例l中，由于医疗机构没有保管好病历造成部分病历的丢失，其不仅仅是保存工作的失职，更为严重的是会导致在诉讼中不能完成“证明医疗行为没有过错”以及“医疗行为与患者的损害后果之间没有因果关系”的举证责任，并因此承担败诉的后果。

  医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

  医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。复印或复制病历时，医患双方应同时在场，在场人应为完全民事行为能力人。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。在复印病历的首页及重要的病历内容上直接加盖确认章，其他病历可加盖骑缝章。

    在前述案例2中，医患双方在纠纷发生后对病历进行了封存。在诉讼中，患方怀疑医院私自拆封病历并进行了修改。为此，患方向法院申请对病历封存件进行司法鉴定，结果证实封存的病历确曾被打开过，且被进行了修改。由于病历被私自拆封并被修改，失去病历应具有的真实性，故而导致医疗事故技术鉴定无法进行，法院判决医院承担举证不能的法律后果。因此，本案的主审法官在事后接受记者采访时，告诫医患双方封存病历要做到依法规范，手续完备。

    在处理医疗纠纷时，病历的证明作用是其他任何证据所不能替代的，将直接影响法院审理的结果。保持病历的原始状态以保证其真实性，是医患双方均应注意的重要问题。在第一时间封存病历，可以最大程度地保证病历的真实性。封存应当于双方在场时进行，启封亦应如此，否则存在被修改盼可能