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 事故赔偿事故赔偿 → 济南医疗事故律师医疗过错鉴定申请书
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济南医疗事故律师医疗过错鉴定申请书
济南交通事故律师  来源: 山东交通医疗事故律师网 作者:李安南 律师 发表日期: 2011-08-11 10:31:24 阅读次数: 3117
申请人:姓名:———,性别:——,出生年月:————,民族:——,工作单位:————,职业:——,住址:————,联系电话:————。

  被申请人:——————单位名称(要写全称),地址:————,联系电话:————。

  法定代表人(负责人):————姓名,职务:————。

  申请事项:

  申请对申请人与被申请人之间的作技术鉴定;

  事实和理由:

  ————年——月——日,申请人到被申请人处就诊,因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

  此致

  ————县(区)卫生局

  申请人:————

  ————年——月——日

  附:证据材料————————。


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